Formulaire ponceaux

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Nom*
Prénom Nom
Propriétaire*
- oui
- non
(Si vous n’êtes pas propriétaire, vous devez avoir une procuration)
Adresse
Adresse postale
Téléphone (rés)
Téléphone (cell)
Adresse du lieu des travaux*
Adresse postale
Numéro de lot
Ponceau requis #1
Information sur le ponceau #1
- Nouvelle installation
- Remplacement
Diamètre ponceau #1
Longueur ponceau #1
Matériaux ponceau #1
Ponceau requis #2
Information sur le ponceau #2
- Nouvelle installation
- Remplacement
Diamètre ponceau #2
Longueur ponceau #2
Matériaux ponceau #2
Exécutant des travaux
Exécutant des travaux
- Propriétaire
- Occupant ou locataire
- Entrepreneur
Nom de l'entrepreneur (si applicable)
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Signature
Date

Jour
Mois
Année

Ponceau requis #1